解读单位
市医疗保障局
解读类型
部门解读
解读方式
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主题词
发布日期
2019-08-09
信息来源
市医疗保障局
编辑
随州市医疗保障局
审核
许静
解读新修订《随州市农村贫困人口基本医疗有保障实施细则》

  近日,随州市人民政府办公室印发《关于修订随州市农村贫困人口基本医疗有保障实施细则的通知》(随政办发[2019]25号),我市医保扶贫新政策8月1日正式实施。
  那么,新政策具体有哪些变化呢?我市农村贫困人口将从中受到哪些益处呢?记者采访了随州市医疗保障局有关负责人,对此进行了解读。
  1、农村贫困人口的医疗保障待遇和标准是怎样的?
  我们可以用“985”来简要记忆医疗保障待遇标准。农村贫困人口在县域内住院,政策范围内医疗费用报销比例达到90%;重大疾病、特殊慢性病县域内门诊,政策范围内医疗费用报销比例达到80%;农村贫困人口县域内就医,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内(不含住院起付标准)。
  2、新政策与过去相比有哪些特点?
  新政策主要有4个方面的变化,简单概括为“双限双提高”。
  “双限”:一是限制政策范围内,只有政策范围内的医疗费用才能纳入兜底保障。比如住院起付线、住院规定比例的政策范围外费用(农村贫困人口住院政策范围外医疗费用占医疗总费用比例,县域内一级医疗机构3%以内,二级、三级医疗机构8%以内,县域外市内三级医疗机构10%以内)等今后都需要个人负担,超出上述规定比例的医疗费用,市域内由医疗机构承担;二是限制县域内,严格分级诊疗原则,农村贫困人口不按规定转诊、不到指定医院就医的,不能享受“985”政策。
  “双提高”:一是提高大病保险待遇。农村贫困人口政策范围内5000至3万元(含)大病保险报销比例提高5%,并取消了大病保险封顶线;二是提高医疗救助待遇。医疗救助过去实行1万起步、分段救助。政策调整后,医疗救助不设起付线,农村贫困人口经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内自付住院医疗费用(不含住院起付标准)都纳入医疗救助费用基数。基本住院救助、重特大疾病住院救助报销比例提高至70%,较过去平均值提高了30%左右。
  3、怎样才能享受到保障政策?
  第一步,身份认定。农村贫困人口基本医疗有保障政策的保障对象必须是全市建档立卡农村贫困人口。
  第二步,参保缴费。对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女,由政府给予全额参保资助;对于其他贫困人口的资助办法则由县(市、区)政府(管委会)根据地方财政自行决定。
  第三步,费用报销和结算。我市医疗保障扶贫实行“四位一体”政策,农村贫困人口在看病时实行“先诊疗、后付费”,住院时无需缴纳住院押金,直接住院治疗。出院时,在医院直接全部结算完毕。
  4、什么是“四位一体”?
  “四位一体”包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险。
  (一)基本医疗保险
  农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿等特殊群体住院不设起付标准。其他建档立卡农村贫困人口县域内一、二、三级定点医疗机构住院治疗起付标准分别为100元、200元、300元。住院起付标准不纳入健康扶贫政策保障范围。
  农村贫困人口在县域内定点医院住院治疗的,报销比例为:一级医疗机构90%;二级医疗机构80%;三级医疗机构70%。
  (二)大病保险
  住院及门诊大病费用经基本医疗保险报销后,政策范围内个人自付费用累计计算超过5000元部分,进入大病报销。一个保险年度内,农村贫困人口多次住院只扣除一次大病保险起付标准。
  在起付标准之上至3万元(含)报销65%,3万元以上至10万元(含)报销70%,10万元以上报销80%。
  (三)医疗救助
  住院救助:农村贫困人口中的特困供养人员、孤儿政策范围内自付住院费用全额救助。其他建档立卡农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内未超过大病保险起付线的个人自付医疗费用,按70%比例给予基本住院救助。政策范围内超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用,经大病保险报销后,按70%比例给予重特大疾病住院救助。年度最高救助限额为3万元。
  门诊救助:对农村特困人员按照每个人每年不少于500元的标准给予门诊救助。
  城乡低保对象住院救助标准按照建档立卡贫困人口救助标准执行。
  (四)补充医疗保险
  农村贫困人口在县域内定点医疗机构就诊(含住院分娩和无第三方责任的外伤),经城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后,政策范围内住院医疗费用(不含基本医疗保险起付标准费用)报销比例达不到90%的,由补充医疗保险补足到90%,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元(含5000元)以内。农村贫困人口大病、特殊慢性病门诊自付费用在县域内、政策范围内纳入兜底保障,报销比例达不到80%的,由补充医疗保险补足到80%。
  5、不在县域内就医是否能享受到“985”政策?具体怎么报销?
  农村贫困人口按照规定办理转诊手续到县域外指定医疗机构就医的,也能享受县域内就医同等的保障待遇。
  未按规定办理转诊手续的、不在指定医疗机构就医的,不能享受“985”政策。要注意按照规定办理转诊手续和县域外指定医疗机构两者缺一不可。
  我市指定医疗机构有4家,分别是:随州市中心医院、随州市妇幼保健院、随州市中医医院、曾都医院。
  按规定转市外省内定点医院的,起付标准为750元,转省内部级定点医院和省外医院起付标准为1000元。报销比例在城乡居民基本医疗保险的基础上提高5%。
  未按规定程序转诊到县域外医疗机构就诊的,按城乡居民基本医疗保险有关政策报销。
  6、参加职工医疗保险和在外地务工的农村贫困人口如何享受保障政策?
  参加了职工医疗保险的农村贫困人口,按规定享受职工医疗保险待遇后,未达到农村贫困人口待遇水平的,由身份认定地健康扶贫补充医疗保险负责补齐。
  外出务工人员在务工地因病就医比照参保地政策执行。